gda陷阱（
谢山木支的盟主！）
江河在查
的时候。
李建平也没有
。
原因是江河的查
程够专业，其次是，江河的
份有三重加持：
执老的朋友，国家863重大专项负责人，
irna早筛项目的人……
这里站不站的
这么多人？
所以说，人在江湖飘，份很重要。
这就类似于考上清华北大之后，最值钱的东西其实不是老师的教学
平，也不是优秀的同学，也不是所谓的资源。
而是共识溢价。
在集社会
，人们一旦对事
产生了共识，那这个事的价值就会开始无限飙升。
共识越大，价值泡沫也就越大。
江河现在就怀大量共识，但……溢价这一块，好像还不够，尤其是手术端。
大家对江河的手术平还没有形成共识，这可不行。
说回正题。
给患者查时，
江河愈发认真。
拿来听诊
，轻轻贴在患者剑突偏右的位置，并让患者
呼一
气，然后憋住。
全神贯注地聆听……
在正常的
鸣音之外，果然捕捉到了一丝不寻常的声音：
收缩期血
杂音。
医学上现这
杂音，通常意味着
的血存在狭窄或者异常的
速血
湍。
对于即将
行常规胰十二指切除术的患者来说，在这个位置听到血杂音，绝对不是一个常规征。
但光是这症状，只能够让江河升起不对劲的觉。
不对劲在哪，还需要再详细问问。
江河看向患者家属，问
：“家人们，老伯平时吃完饭之后，肚
会不会经常觉得疼？或者说，在发现黄疸之前的一两年里，有没有不明原因的重降？”
患者家属愣了一，赶
回答：“对对对，医生，我爸这两年总说吃完饭胃疼，去医院
胃炎治了好久都没用，人也瘦了十多斤，我们一直以为是胃不好，直到半个月前
睛黄了，才来瑞金，检查来是胰
的问题。”
江河
，转看向李建平：“主任，患者术前的增
ct，有动脉期的薄层扫描图像吗？或者是腹腔血的三维重建？”
李建平有些疑惑。
如果是看
瘤有没有侵犯血，常规图像就足够了。
但江河特意要薄层和三维重建……
啥意思？
是在怀疑血本存在其他病变么？
李建平遇事不决，决定带他去看了再说。
“科室里倒是有动脉期的原始数据，但我们没专门的血三维重建，走吧，去我办公室，带你看看去。”
两人快步离开病房。
瑞金医院普外科，主任办公室。
李建平打开电脑，调了患者老张的电病历和ct影像。
“这是动脉期，瘤主要集在胰，包绕了胆总段，但距离系
上静脉和系上动脉还有一定的安全界限，血
平
，没有受侵犯的迹象。”
江河拉过一把椅坐，盯着屏幕，认真思考。
李主任的关注在瘤与血的边界，这是所有外科医生在whipple手术前的标准思维。
但自己刚才听到的血杂音，绝不是空
来风。
江河示意李主任把切片往上移。
移到腹后，膈肌脚的位置。
果然。
腹腔
动脉的
。
弓状韧带勒住了腹腔的开。
血的横截面积缩窄。
或许，是正弓状韧带压迫综合征（als）。
因为腹腔被卡住了，原本应该由腹腔供应给肝脏、胃、脾脏的血，现了严重断供。
患者这两年吃完饭就胃痛、消瘦，应当是
期的慢
胃缺血。
但是，肝脏为什么没有坏死？
这就不得不提到伟大的人代偿机制了。
上面的路不通，血就会自己找面的路，主观能动这一块。
江河目光顺着ct切片往走，再看系上动脉。
由于腹腔缺血，系上动脉的压力差被拉大。
血从系上动脉分，通过胰十二指动脉，逆而上，
胰十二指上动脉，最后汇胃十二指动脉（gda），再反向
注回肝总动脉，从而维持了整个肝脏的血供应。
屏幕上异常的胃十二指动脉，直径似乎比正常人
了一些。
难怪自己在表能听到那么明显的血杂音。
这是侧支循环，一个的本能代偿机制。
但在此刻，却变成了一个致命陷阱。
江河心继续分析。
在标准的whipple手术，切除胰的第一步
作，就是结扎并切断胃十二指动脉（gda），以便清扫淋
结和游离组织。
如果今天，李建平主任照常规程，在手术台上剪断这gda。
那么，肝脏的生命线就被切断了。
虽然有门静脉供血，但胆系统的血供几乎全依赖肝动脉。
切断gda，患者会在术后现致命的急胆缺血坏死，引发胆
漏和严重的急肝衰竭。
这就是肝胆外科历史上，令无数
尖专家折戟沉沙的——
gda结扎陷阱。
江河的目光从屏幕上移开，给自己倒了杯喝。
时代的局限啊。
为什么李建平看不来？为什么整个瑞金医院普外科的术前讨论，都没有发现这个致命的陷阱？
答案很简单，
在2009年，腹增ct的层厚通常是5毫米，好一的是3毫米。
这时候的医院，并没有普及术前常规行腹腔血的三维重建。
而且在这个年代，外科医生评估胰癌能不能切除，基本都是盯着系上动静脉。
至于更位置的腹腔动脉？
这本不在2009年whipple手术的常规术前排查指南里。
大家都是极其聪明的医生，李建平更是国
泰斗。
但人类的思维是有路径依赖的。
如果指南没有指，在没有现明显并发症之前，就没有人会刻意去向上追溯一血。
直到后世，多起术后不明原因肝坏死的医疗惨剧发生。
国际胰病理学会才将【评估腹腔有无狭窄】，写了whipple手术的术前规范。
江河一直说想要改良whipple手术，这就是很重要的一。
原定计划是在附一院通过三次手术把手术彻底改良。
现在或许能够提速？
不过，
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