级预判
大示教室。
杨煦
来先发橘
。
大家一边吃橘，一边聊正事。
杨煦
：“四十二床，bisuth iv型肝门
胆
癌，目前总胆红素降到85，flr测算在安全范围
，今天这台手术，主刀我，一助江河，二助林海波，三助许晨，麻醉科老林，巡回陈静。”
他顿了顿：“后
路联合大血重建，难度大家都清楚，江河，你先把预案过一遍。”
江河拿起激光笔，指向ct三维重建影像。
“这台手术的
心风险在两个位置，第一，门静脉右支受累，影像学提示这里有一层模糊的低密度影，如果我们
常规从前方路，解剖到这里时，极有可能面临门静脉撕裂引起的大
血。”
杨煦：“对策？”
“避开前方雷区，直接走后路，先游离肝后
腔静脉，离断肝短静脉，把整个肝脏向左侧翻转，从后方暴
门静脉的分叉，如果术
发现
瘤和门静脉右侧
粘连致密，
行剥离不可行，直接上无损伤血阻断钳，切除受累的分静脉，用6-0的prolene线
连续
合修补。”
杨煦
：“可以，阻断时间必须控制在二十分钟，阻断前老林那边要
合扩容，防止
淤血导致的血压剧降。”
林培东在笔记本上记了一笔，：“没问题，我会提前推注升压药，维持循环稳定。”
“第二个难，右肝动脉，这里必须切断，切断后的重建，我的方案是游离胃十二指动脉（gda），向上翻转行端端吻合。”
林海波提疑问：“江河，gda的
径如果和右肝动脉不匹怎么办？而且向上翻转的张力可能很大，术后一旦吻合撕裂，患者立刻就是致死
的腹腔血。”
江河直接给应对策略：“如果径相差超过三分之一，就改斜面吻合，至于张力问题，游离gda时，必须一直向解剖到胰后方，切断分胰十二指上动脉的分支，释放足够的
度，万一度还是不够，备选方案取一段大隐静脉间桥接。”
杨煦提议：“如果gda度不够，直接用脾动脉分支替代呢？术前个脾动脉造影确认一血走向，这样更稳妥。”
江河：“同意杨老师的方案。”
整个示教室里，
众人一问一答。
林海波还能
上话，
许晨早就听懵了，
完全跟不上节奏。
到最后只能转转笔。
这支笔是新买的，至于为什么新买的你别问。
杨煦：“还有什么补充的吗？”
众人摇。
“好，方案敲定，准备手术吧。”
……
更衣区。
江河摘戒指，解开项链，将戒指穿在项链上。
而后放在
，在心里默念了一句。
【祝愿台上台，一切平安顺利。】
关上柜，去洗手。
第一手术间。
患者赵有成已经平躺在手术台上，全
麻醉生效。
林培东比了个手势：“生命
征平稳，随时可以开始。”
巡回护士陈静正在快速清
械，确认无误后看向台上的医生。
杨煦站在主刀位，江河站在对侧的一助位。
林海波和许晨分别站在两人侧。
无影灯的光
汇聚。
杨煦伸右手：“22号刀。”
械护士立刻将手术刀拍杨煦掌心。
手术开始。
刀锋划破
肤，切迅速成型。
电刀跟，一层层切开脂肪。
腹腔。
肝脏
况暴在视野。
期的重度黄疸导致肝脏呈现暗沉的淤胆绿
，质地偏
。
“探查完毕，没有腹腔转移，和术前影像一致，江河。”
“明白。”
拉钩，垫纱布。
江河动作极快。
杨煦：“超声刀。”
游离肝周韧带。
江河手持
引，几乎贴着超声刀的刀尖移动。
渗血在产生的瞬间就被江河走。
视野从到尾保持清晰。
切，，，剪。
两人的动作行云
。
械
替传递，节奏目不暇接。
站在二助位置的林海波，人有发懵。
本来以为，作为科室里的资
主治，今天这台
难度手术自己虽然不了主刀，但肯定能起到砥
的辅助作用。
结果呢？
完全不上手耶！
林海波突然有
自己当年刚实习的时候，在手术旁站如蝼蚁的
觉。
——我还以为我已经化为主治，就不会再有这觉了，原来是想多了吗？
而站在三助位置的许晨，状态则完全不同。
他已经彻底放弃手的想法，转而开始学习了。
这
后路的技术，只在科室的理论讨论上听过。
现在亲
看到杨煦和江河将肝脏翻转，从后方直捣黄龙，他只觉得大开界。
——能看到这级别的四级手术，而且是全新术式，绝对是赚大了！
手术推极快，很快到了肝门区最凶险的位置。
“血阻断带。”
分离门静脉右支。
就在这时。
视野
的况突然发生了变化。
结缔组织方。
副右肝竟然从门静脉后方穿，并且完全被纤维化瘤组织包裹。
这解剖变异在术前ct上
本看不来！
许晨的心
瞬间加速。
他意识地看向杨煦和江河，却见这两人毫无表。
“江河。”
“明白。”
江河挑起变异的组织边缘，阻断钳从门静脉主
的后方
准穿过。
咔哒。
刚好卡在变异组织和门静脉正常的界线上。
杨煦
随其后，梅氏剪顺着江河阻断钳的边缘，利落剪。
咔嚓。
纤维化的瘤组织连同那截变异的胆被完整切。
门静脉主留了一个梭形的缺，但因为阻断钳的存在，没有一滴血。
“6-0 prolene。”江河已经把持针递了过去。
杨煦接过来，开始连续合。
针尖在极小的空间穿梭。
合完毕，松开阻断钳。
缺滴血未漏，门静脉血瞬间恢复通畅。
整个过程不到两分钟。
许晨看傻了。
这就……解决了？
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