手术禁区
往常
班时，主任提问都是针对
床的主治或者带组教授。
今天去问一个刚
职的新人，属于是破天荒了。
而且更夸张的是，杨煦的提问语气平和，一
不像是在考教，更像是在……讨论？
江河想了想之后，开
：
“患者目前是典型的chart三联征，但看白细胞和胆红素指标，随时可能
展为reynolds五联征，既往有胆手术史，解剖结构可能有粘连变异，单纯抗
染只能压制表面症状，考虑到白细胞这么
，毒血症随时可能加重，ercp是首选，但如果ercp
失败或者引
效果不好，需要随时
好开腹胆总探查和t引的准备，建议备血，并让手术室留一个急诊台
。”
杨煦听完，心
只有一个想法。
——不愧是我的学生，跟我的想法一模一样！
于是他了
：“真
，就
这个办，班继续。”
孟时屿听得后背直冒汗。
刚才主任提问的时候，他也在脑里行了一番假设
回答。
结果是，自己磕磕绊绊的，回答的一都不好。
然而江河……几乎没怎么思考，就给
了天衣无
的答案。
这什么级别的临场反应？
孟时屿这
真有些佩服了。
——江河，是真有东西啊！
班很快结束，接来是查房。
医生队伍走办公室。
杨煦走在最前面，几个带组教授
随其后。
江河原本打算退到队伍后面，却被杨煦一把拉到了自己
边。
“你跟着我，看几个重病人。”杨煦说。
孟时屿非常自觉地走到了队伍的最后方，和几个实习生挤在一起，手里推着查房用的病历车。
他现在已经完全接受了自己的新份。
——江河老大的跟班！
查房持续了将近一个半小时。
回到医生办公室后，大家各自散开，开始写病程记录、开医嘱、办理院。
杨煦要去门诊，临走前对江河说：“你今天刚来，先别急着病人，自己登一系统，熟悉熟悉咱们科现在的病
分布，有什么不懂的，问其他人。”
“好的，老师。”江河答应。
杨煦走后，办公室里的气氛松弛了不少。
江河被带到一台空着的电脑前坐。
这以后就是他的办公桌了。
输自己的工号和密码，打开系统。
08年的his系统界面还很简陋，大块的蓝
背景，白的宋
字，
作逻辑也有些生
。
江河修改了密码之后，开肝胆外科的住院患者列表。
孟时屿赶凑了过来，站在江河侧后方，问：“老师，需要我什么？”
江河看了他一
：“你去护士站，把一床到二十床今天的检验报告单都拿过来，分类整理好，床号顺序放在我桌上。”
“好嘞，
上。”孟时屿领了任务，转快步走了去。
江河收回视线，目光重新落在电脑屏幕上。
国家级的p3实验室已经批来了，sap的论文也发了去。
在学术和科研层面，度已经远远超前。
但在临床层面，自己还缺东西。
附一院是全市
尖医院，这里的肝胆外科更是藏龙卧虎。
自己现在虽然着杨煦得意门生和lnr论文作者的光环，甚至在车祸急救一战成名，但这还不够。
车祸那晚展现的是急诊创伤的控制能力。
而肝胆外科，真正考验的是
细解剖。
如果想在科室里确立不可替代的临床地位，
那就要两手抓。
常规的胆
切除术，要，而且要得又快又好。
其次，最重要的是，要找到骨，得拿更多疑难杂症才行。
江河开始逐一翻阅在院病人的电病历。
五床，胆总结石伴胆炎，
过。
八床，原发肝癌，
瘤位于右后叶，直径4厘米，包
完整，无血侵犯，过。
十五床，重症胰
炎恢复期，目前
于保守观察阶段，过。
江河翻阅的速度极快。
可惜。
看了十几份，都没有找到符合他要求的病例。
大多数患者病
明确，手术方案也很成熟，不需要他去手。
孟时屿抱着一摞检验单走了回来，码放在江河手边：“江老师，都拿来了，异常指标我用红笔在边上画了圈。”
江河：“放这吧，再去看看三十床到五十床的。”
“好的。”孟时屿再次转离开，没有任何怨言。
江河继续
动着鼠标
。
突然，他的动作停住了。
视线定格在第四十二床的患者信息上。
【患者姓名：赵有成，男，58岁。】
【主诉：无痛行黄疸伴
肤瘙
一月余。】
江河开院记录，快速浏览。
患者一个月前无明显诱因现巩和肤黄染，小便颜加
，伴随
减退、重降。
在当地县医院肝炎治了半个月，黄疸不降反升，转诊到附一院。
【查：肤巩度黄染，腹平
，右上腹无明显压痛，墨菲氏征
，未
及大胆。】
【实验室检查：总胆红素 3854μol/l，直接胆红素 3126μol/l，碱磷酸酶（alp） 450 u/l，谷氨酰转肽酶（ggt） 680 u/l，瘤标志
ca19-9：450 u/l。】
看到这里，江河的眉微微皱起。
典型的梗阻黄疸表现，直接胆红素升为主。
胆没摸到，说明梗阻
位在胆汇合以上。
ca19-9轻度升，但考虑到重度黄疸和胆染也会引起ca19-9假升，这个数值并不能直接确诊恶瘤。
他立刻开了影像学报告。
08年的pacs系统加载图像很慢，屏幕间转了十几秒的圈，腹增
ct的图像才显现来。
江河略过影像科
的文字报告，自己查看原始图像。
肝脏积稍大，肝
胆呈现明显的藤样扩张。
顺着扩张的胆往找，在肝门，也就是左右肝汇合的地方，现了一个不规则的低密度占位。
肝门胆癌（ktsk瘤）。
江河继续往看。
这也是整个病例最关键的地方。
在增ct的动脉期和门脉期图像上，这个块不仅侵犯了左右肝汇合，还顺着左肝向蔓延，同时向右侧侵犯了
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