08年的认知盲区
晚上八
四十分，手术正式开始。
前半段是非常顺利的，整个开腹过程行云
。
杨煦
：
“肝脏表面光
，未见转移结节，盆腔无结节，腹腔
无明显
大淋
结。”
“
况不错。”
开局的顺利让手术室里的众人放松了些。
陈静靠在
作台旁，一边
对纱布数量，一边随
和林培东搭话：“林医生，今天大盘又跌了，你之前抄底那几只
怎么样了？”
林培东叹了气：“别提了，全都
牢了，现在这行，谁抄底谁死，我打算装死不看了。”
“哈哈，那还得是咱们杨主任稳得住，从来不碰这些。”陈静笑着调侃。
杨煦没抬
，自顾自活：“止血钳。”
江河立刻将止血钳递到杨煦手里。
他俩在认真工作，别人在闲聊，看着好像有不专业。
但实际上，像胰十二指
这
动辄需要站上五六个小时超大型手术，前期开腹，对大家来说不过是常规
力活。
适度的闲聊，放背景音乐啥的，反而能有效缓解主刀医生的神经，保持团队的能。
然而，这轻松的氛围，通常只会维持到雷区
现之前。
手术有条不紊地推
。
前一个半小时，极其顺利。
打断胃网
右动静脉，游离胃窦，切断十二指，清扫肝十二指韧带上的淋结，切断胆总
……
杨煦展现了
尖肝胆外科主任的
厚功底。
他的解剖层次找得极准，血量极少。
江河甚至不需要频繁使用
引
，只需要
好暴
和牵拉。
一切顺利。
大家的心态也很放松。
照这个度，原本预计五六个小时的
仗，甚至有可能在四个小时
提前结束。
然而，当手术推到胰十二指切除术最心区域时。
杨煦的动作突然慢了
来。
他将右手
指和
指探
胰后方，开始仔细
摸瘤边界。
一秒，两秒……
半分钟过去了。
手术室里的闲聊声停止。
林培东
锐地察觉到了主刀医生的状态变化，陈静也停了手里的动作，快步走到手术台侧后方。
杨煦：“大白纱。”
江河接过护士递来的温
生理盐纱布，填
术野周边。
将周围的隔离开，把视野最大程度地暴给杨煦。
杨煦接过一把直角钳，试图在胰和系上静脉之间分离一个间隙，也就是俗称的胰颈隧。
可是，直角钳的尖端刚探去不到一厘米，就住了……
杨煦眉
锁，手指再次探探查。
这一次，他摸了足足几十秒。
当他把手
来的时候，脸
已经变得难看。
“麻烦了。”他沉声说。
江河顺着杨煦牵拉的角度看去，心里也立刻明白了杨煦在担心什么。
这是……瘤广泛浸
。
杨煦：“这块瘤组织已经把系上动脉和门静脉包裹住了。”
他看了江河一
，直接开始实战教学：
“你摸一试试，
如磐石，完全和血
在了一起，无法找到分离的解剖间隙。”
江河依言伸手指，在瘤和血的
界
。
确实很。
照08年的外科常识，这
意味着癌细胞已经彻底穿透了血外，形成了致密的癌
粘连。
但这还不是最致命的。
只见杨煦用分离钳轻轻拨开上方的一层薄，：“ichels iii型变异。”
江河目光一凝。
正常的解剖结构，右肝动脉应该从腹腔发。
但在这个患者
上，替代右肝动脉竟然直接从被瘤包裹的系上动脉发，直直地穿行于的瘤组织
！
简单来说就是，死局了。
如果
行用刀剥离，大概率会直接撕裂系上动脉或者门静脉，导致极其惨烈的大血。
退一万步讲，就算杨煦勉把瘤剥来了，穿行在瘤的那
变异右肝动脉也绝对保不住。
一旦切断它，患者的右半肝将彻底失去供血，术后必然发生大面积肝坏死，同样是死路一条。
手术室，一片沉默。
所有人都知，躺在台上的这位患者份特殊。
但医学是客观的，解剖变异和瘤浸不以人的意志为转移。
杨煦了一气，向后退了半步，：
“没法切了，局晚期，不可切除，瘤包裹主血合并罕见变异，不能行上刀。”
杨煦了最终论断：“准备姑息手术吧，放弃治，游离一段空，个胆吻合，把黄疸退来，提
一他最后几个月的生活质量，然后关腹。”
林培东了。
在瘤外科，打开肚
发现切不来，又重新
上的况并不罕见，俗称开关手术。
虽然遗憾，但这是最理智的决定。
“陈静，你去跟家属通报一况，让他们有个心理准备……”
杨煦刚说到这里，话被打断。
江河：“老师，等一。”
杨煦转过，有些疑惑地看着他：“怎么了？”
江河没有立刻回答，将右手再次探腹腔，闭上睛，仔仔细细地受着指尖传来的觉反馈。
刚才摸了一就觉来了。
况似乎……有不太对劲。
江河心里清楚一件事。
08年的指南，是存在一个认知盲区的。
或许……
正是这个盲区，让杨煦产生了错误的判断。
几十秒后，江河睁开睛，将手了来。
他：“老师，这或许不全是癌。”
“什么意思？”杨煦皱起眉。
“我在《外科学年鉴》上看到过关于假包裹的前沿探讨。”
江河解释：“胰
癌有一特，它会引起非常烈的促纤维增生反应，您摸到的这块如石的组织，看起来像是广泛的癌症浸，但实际上，外围这厚厚的一层，大分是炎症引发的致密纤维化组织，也就是结缔组织。”
说罢，江河顿了顿，：
“或许，它其实并没有真正侵透血外，所以，应该是可以把它像剥洋葱一样，从系上动脉的鞘上剥来的。”
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