凌游故意使坏，
了一把：“别呀，你看他，都站不起来了，没有生命
征了，我给他人工呼
一
……”
瘾3
凌游最终还是去找了蓝霆
歉，毕竟是直属上级，也不好意思闹太僵。大概彼此都清楚当时是一时
绪，蓝霆也知他的脾气，只说了些诸如“踏实一
没有错”，“不要
想着标新立异”，“特例是有的但统计学不是没有理”之类的话，也就算了。
隔天，实习生的教学课，安排了凌游讲典型病例。实习生们很喜
这个小医生，
得帅又
开玩笑，从不摆老师架
，他的课可以畅所
言，气氛比平日在学校的pbl都轻松，还能切实地学到不少东西。
蓝霆路过会议室，看了看时间，已经接近班，他径直走
去，找了个后排坐。
凌游似乎没看到他，继续说：“锂盐是目前唯一一个对于治疗双相障碍共病pg
有ib级证据的药
，而且这位患者治疗动机比较
，依从
好，所以期预后还是比较乐观的。病例
容就这些，同学们还有什么问题么？”
问完这个话，大家都把目光投向杨亚桐。
果然不
所料，他举手提问：“凌老师，成瘾障碍我知，但什么样的标准可以把病人判断为病理赌博，而不是归于迫症之类的？”
凌游说：“可能你们对赌博这件事不是很了解，当然了，最好也别了解。你们看过
国或者香港电影里的赌徒吧，现实生活
，除了在棋牌室里消磨时间那
不算，也是有职业赌徒的，以这个产业为生，和普通人不一样，他们不靠运气，靠的是掌握规律和技术。咱们的病例，患者不是训练有素的职业赌博，而是一个达20多年的病程，存在明确的期反复无节制赌博史，行为自控能力明显降，整个生活呈现以赌博为心的态势。她之前和丈夫经营一家企业，但自从开始赌博，公司基本上不
了，家
关系也一团糟，社会功能严重受损。所以回答你的问题，我们
据其赌博的时、程度及对其社会功能的损害等方面来判断，排除非障碍赌博，可以诊断为pg。”
杨亚桐又问：“于晶的病理赌博，是因为她的双向障碍引起的么？比如她躁狂发作所以去赌博。”
“你说的有一很对，躁狂发作的患者有可能现判断力缺失，会冲动，会有挥霍行为，比如豪赌一场，但于晶她的pg发病很早了，当然，我们现在也没办法判断二十年前，是不是一开始就是病理的，只能说她病史很，最早的赌博很有可能不是躁狂发作导致的。据家属说，她是最近五六年才现反复的兴奋话多，而且除了赌博，还有其他的挥霍行为，比如一开心就给全家买了豪华邮
的旅行，或者给自己的秘书买了
房，所以她心境障碍的表现并非赌博成瘾的直接生理效应。不过你提的这个问题非常好，我们可以看一相关共病的研究，稍等我找找文献。”
凌游在电脑里翻了几个文件夹，一边找一边看似无意地说：“其实医学发展到现在，很大程度靠的都是统计学，无论是哪个科室，诊断和治疗都是要参考数据的，疑难杂症当然有，几率却比较低，可以考虑，但绝对不能钻
角尖。”
杨亚桐是不是听明白了他不知，但后排的蓝霆知他的意思。
凌游翻几篇文章，接着说：“双相障碍患者常与suds及包括pg在的行为成瘾共病，到重度的pg在双相障碍人群的发病率比普通人群
4倍，并且与双相2型、快速循环型及自杀观念或行为病史密切相关。这里写了，约10的双相障碍患者存在风险的赌博问题。经历轻躁狂的pg患者有更的赌博动机，将赌博作为一调节绪的手段来获得愉悦与享受。pg症状和躁狂状态的赌博行为，均呈现类似的行为模式，即有害的、危险的寻求犒赏的行为。”
他望向杨亚桐，
里满是赞赏：“杨同学很会提问，他的问题能把这个病例分析
得很透彻，还有么？”
杨亚桐只犹豫了一，便说：“有。”
凌游装作惊讶的样：“喔！还真有！”
学生们都笑，笑也不耽误笔记。
杨亚桐问：“她的个人经历里面，有两个非常重要的节，一个是被父亲暴，另一个是丈夫意外
亡，对她的打击很大，有没有可能诊断为ptsd？”
凌游说：“嗯，是的，这两次是非常明显的创伤事件，但其实鉴别起来很简单，一是患者明确否认了这两次事件对她产生伤害的持续，第一次她离家走，第二次她确实很伤心，也丧失了工作的兴趣，但她在谈话的过程，愿意主动和我们透
创伤事件，没有明显回避及选择遗忘，所以不考虑ptsd。”
思考片刻，他又说：“其实童年时期的负经历与成年后
神障碍有很大关联，尤其是
待和忽视，我看到过一假说，认为早期应激影响丘脑-垂-肾上
轴在成年时期对于轻度应激的持续
，造成了患者在神病理学上对双相障碍等神障碍的易。回到咱们这个病例，很多pg患者会将赌博视为一消除负绪和逃避现实问题的应对策略，但这个行为，只能把人生陷
恶循环。记得，千万不要尝试，人类的认知和自控力都是有限的，你远远没有自己想象的那么大……”
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